Prof. Dr. B. Reichert
Privatpraxis Morbus Dupuytren · Nürnberg
Prof. Dr. B. Reichert
Privatpraxis Morbus Dupuytren · Nürnberg
Bei Morbus Dupuytren kann ein sogenannter Spiralstrang den Fingernerv aus seiner normalen Lage verdrängen – Patienten sprechen oft vom „Spiralnerv“. Für die perkutane Nadelfasziotomie ist das eine besondere Herausforderung, denn der Operateur arbeitet hier ohne direkte Sicht. In diesem Video zeige ich Ihnen einen Behandlungsfall, bei dem genau das vorlag, und was daraus für die Behandlung folgte.
Die perkutane Nadelfasziotomie ist ein komplikationsarmes Verfahren. Kollegen aus Dänemark haben die Registerdaten von 3.331 behandelten Fingern bei 2.257 Patienten ausgewertet. Dabei fand sich nur ein einziger Fall einer Verletzung des Fingernervs (Therkelsen et al., Acta Orthop 2020).
Das ist bemerkenswert, denn Abweichungen von der normalen Anatomie sind bei Morbus Dupuytren nicht selten. Nach meiner Erfahrung liegt ein wesentlicher Grund in der Art der Betäubung: Sie darf nicht zu stark sein. Sie sollen noch spüren, wenn die Nadel einem Nerv zu nahe kommt. Sie melden dann einen deutlichen, elektrisierenden Schmerz, und ich ziehe die Nadel sofort zurück. Ihre Rückmeldung ist also ein wichtiger Teil der Sicherheit. Mehr dazu lesen Sie im Beitrag Angst vor der Nadelfasziotomie.
Einen eigenen „Spiralnerv“ gibt es nicht. Gemeint ist der ganz normale Fingernerv, der durch die Erkrankung in einen spiralförmigen Verlauf gezwungen wurde.Im Englischen heißt das Phänomen treffender Spiral Cord, also Spiralstrang, denn bei Dupuytren liegt die Ursache im Bindegewebe und nicht im Nerv.
Am Übergang von der Hohlhand zum Finger verlaufen feine Bindegewebsfasern, die sich im gesunden Zustand um Nerv und Arterie herumwinden. Bei Morbus Dupuytren verdicken sich diese Fasern, und vor allem verkürzen sie sich. Aus mehreren solchen Faserzügen wächst ein zusammenhängender Strang. Wenn er schrumpft und sich der Finger gleichzeitig krümmt, zieht sich der Strang gerade. Nerv und Arterie werden dabei wie ein Seil um ihn herumgewickelt. Am Ende liegen sie nicht mehr seitlich und geschützt, sondern mitten auf der Beugeseite direkt unter der Haut, genau dort, wo man den harten Strang vermutet.
Beschrieben hat diesen Mechanismus erstmals der kanadische Handchirurg Robert McFarlane (Plast Reconstr Surg 1974). Die Illustrationen im Video verdanke ich meinem geschätzten Kollegen Prof. Martin Langer aus Münster. Seine Zeichnungen zeigen besonders anschaulich, wie der Spiralnerv entsteht. Er ist selbst einer der besten Handchirurgen in Deutschland und seit vielen Jahren ein international bewunderter Illustrator medizinischer Themen. Eine weitere Abbildung stammt aus dem Standardwerk Dupuytren’s Disease von Raoul Tubiana, Caroline Leclercq und Larry Hurst. Zwei schottische Chirurgen haben genau die Stelle, an der der Nerv bei meinem Patienten verlagert war, als typische Zone für diese Veränderung beschrieben (Macey & Thomas, J Hand Microsurg 2018).
Bei diesem Patienten war eine gewöhnliche Nadelfasziotomie geplant. Die örtliche Betäubung begann gerade zu wirken. Als die Nadel an den Strang herangeführt wurde, gab der Patient einen ausgeprägten Schmerz an. In einer solchen Situation darf die Nadelfasziotomie nicht fortgesetzt werden. Man muss davon ausgehen, dass ein Spiralstrang bei Dupuytren den Nerv verlagert hat.
Einige Wochen später habe ich bei dem Patienten eine offene Operation (Fasziektomie) durchgeführt. Am Ringfinger bestand eine Beugekontraktur durch einen zentral und direkt unter der Haut verlaufenden Strang mit Knoten. Genau an der Stelle, an der der Patient bei der Nadelung Schmerzen angegeben hatte, lag der Fingernerv über dem Strang. Er musste unter Sicht dargestellt und geschont werden.
Zuerst wurde der Strang durchtrennt, im Grunde das, was die Nadelfasziotomie erreicht hätte. Danach ließ sich der Finger besser strecken, und der weitere Verlauf des Nervs war gut zu erkennen. Anschließend wurde das erkrankte Gewebe entfernt. Am Ende stand der Finger ohne passive Streckung gerade, und die Haut war mit drei Z-Plastiken in den Beugefalten spannungsfrei verschlossen. Nach vier Tagen im Gips durfte der Patient alle Finger frei bewegen. Die Durchblutung kehrte rasch zurück; ein kurzes Nachblassen ist in dieser Phase normal.
Ein Spiralstrang bei Dupuytren ist kein Grund, auf die Nadelfasziotomie grundsätzlich zu verzichten. Er zeigt aber, warum Erfahrung, eine dosierte Betäubung und Ihre Mitarbeit während des Eingriffs so wichtig sind. Sollte sich ein ungewöhnlicher Nervenverlauf zeigen, wird die Behandlung umgestellt statt erzwungen. Was nach einer tatsächlichen Nervenverletzung zu tun ist, lesen Sie unter Nervenverletzung am Finger.
Es bleibt auch an dieser Stelle beim Motto: Bleiben Sie entspannt!
An English version of this article is available here: The Darn Spiral Nerve
🐍Der verflixte Spiralnerv #gutlebenmitdupuytren
Gut leben mit Dupuytren 1. Mai 2020 15:32